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感染症サーベイランスシステム　アカウント申請について

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】利用者氏名※

※医療機関名ではなく、システムを利用する方の氏名を入力してください。
※複数の医療機関で勤務する場合、医療機関ごとでのアカウントが必要です。

(15文字まで)

【2】電話番号※

(半角英数20文字まで)

【3】メールアドレス※

※このアドレス宛にアカウント情報を送付します。
(200文字まで)

【4】所属医療機関名※

(200文字まで)

【5】所属医療機関コード※

(半角英数200文字まで)

【6】二要素認証手段コード※

二要素認証とは･･･発行するIDとパスワードとは別に、本人確認に用いられる手段です。

【7】二要素認証用電話番号※

【６】で、SMS又は電話を選択した場合に、電話番号を入力してください。
ログイン時に受理できる電話番号として下さい。

(半角英数200文字まで)

【8】二要素認証用メールアドレス※

【６】で、メールを選んだ場合に入力してください。
(200文字まで)

部署名	宮崎県都城保健所健康づくり課疾病対策担当
電話番号	0986-23-4504