例：宮崎　太郎（姓名の間に全角スペースを入れてください。）

(20文字まで)

例：ミヤザキ　タロウ（姓名の間に全角スペースを入れてください。）
(20文字まで)

例：〒880-8501
　　宮崎県宮崎市橘通東2丁目10番1号

(100文字まで)

例：abc@pref.miyazaki.lg.jp
※活動情報をメール配信します。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

「電話番号1」以外に追加する連絡先があれば、入力してください（ない場合は空欄で結構です）。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

例：「○○株式会社」、「一般社団法人○○」、「○○株式会社△△（グループ名など）」、「○○大学△△（グループ名など）」、「チーム○○」など
(20文字まで)

(20文字まで)

例：宮崎　太郎（姓名の間に全角スペースを入れてください。）
(20文字まで)

例：ミヤザキ　タロウ（姓名の間に全角スペースを入れてください。）
(20文字まで)

例：〒880-8501
　　宮崎県宮崎市橘通東2丁目10番1号

(100文字まで)

例：abc@pref.miyazaki.lg.jp
※活動情報をメール配信します。

「団体または連絡担当者のメールアドレス」以外に活動情報のメール配信を希望するメールアドレスがあれば、入力してください（ない場合は空欄で結構です）。
※複数のアドレスを登録する場合はカンマ(,)で区切ってください。
例：abc@pref.miyazaki.lg.jp,123@pref.miyazaki.lg.jp

(300文字まで)

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

「団体または連絡担当者の電話番号」以外に追加する連絡先があれば、入力してください（ない場合は空欄で結構です）。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

選択した地域で行われる活動情報をメールで配信します。（県内全域を希望する場合は、全てにチェックを入れてください。）
(3個まで選択可能)

※任意　特記事項がございましたら、記入してください。
(300文字まで)

１．記載の個人情報を宮崎県に提供し、中山間盛り上げ隊員名簿に登録します。
２．中山間盛り上げ隊員として、中山間地域の支援活動など、無償で活動を行います。交通費等についても無償で対応します。
３．支援活動への参加に当たっては、移動中の交通安全の確保や作業中の事故防止に努め、自己の責任で行動します。
４．中学生以下の方については、保護者、教員等の同伴参加がある場合に限り、高校生については、保護者の同意がある場合に限り支援活動への参加を可能とします。※高校生以下の方については、支援活動の内容によっては、参加できない場合もあります。
５．その他の留意事項は「「中山間盛り上げ隊」隊員募集要領」と「隊員マニュアル」にまとめていますので、必ず御確認ください。