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外来対応医療機関登録申請
外来対応医療機関の登録フォームです。
※令和5年5月8日以降の外来対応医療機関の新規申請、変更申請は、こちらのフォームより受け付けます。
※令和5年10月1日以降、以下の3つの要件を満たす医療機関については、コロナ患者、コロナ疑い患者の外来診療時にB000の2に規定される「許可病床数が100床未満の病院の場合」の点数(147点)が算定可能とされています。要件を満たさない医療機関において、必要な感染予防策を講じて診療を行った場合には、A000の注9に規定される「夜間・早朝等加算」の点数(50点)の算定となります。
(1)外来対応医療機関の指定を受けている
(2)外来対応医療機関の指定を受けている旨を公表している(県ホームページでの公表)
(3)受入患者を限定しない(かかりつけ患者以外も対応する)
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請内容
※
申請内容
新規申請
変更申請
【2】
医療機関名(正式名称で入力してください)
※
(200文字まで)
【3】
郵便番号(半角数字、ハイフン不要)
※
(数字200文字まで)
【4】
住所(市町村名から入力してください)
※
(200文字まで)
【5】
電話番号(ハイフン不要、半角数字)
※
(数字200文字まで)
【6】
保険医療機関番号(ハイフン不要、半角数字10桁)
※
(数字200文字まで)
【7】
担当者氏名
※
(200文字まで)
【8】
担当部署名(担当部署名がありましたら御記入ください)
(200文字まで)
【9】
担当部署電話番号(ハイフン不要、半角数字)
【5】電話番号と異なる番号がありましたら入力してください。(担当者への直通番号がある場合等)
(数字200文字まで)
【10】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【11】
かかりつけ患者以外の対応について
※
「現時点で対応可」または「対応不可」のいずれかを選択してください。
かかりつけ患者以外の対応について
現時点で対応可
-
対応不可
【12】
小児への対応について
※
コロナ患者、コロナ疑い患者について、小児の対応が可能ですか
小児への対応について
対応可
対応不可
【13】
県ホームページでの公表について
※
外来対応医療機関として県ホームページでの公表が可能ですか
県ホームページでの公表について
可
不可
【14】
変更申請内容
※
(6個まで選択可能)
変更申請内容
医療機関名・医療機関コードの変更
住所の変更
電話番号の変更
小児対応についての変更
かかりつけ患者以外の対応についての変更
県ホームページでの公表についての変更
【15】
変更前の医療機関名(正式名称で入力してください)・医療機関コード10桁
※
※医療機関名のみ変更(医療機関コードは不変)の場合は、医療機関コードの入力は不要です。
(200文字まで)
【16】
変更後の医療機関名(正式名称で入力してください)・医療機関コード10桁
※
※医療機関名のみの変更(医療機関コードは不変)の場合は、医療機関コードの入力は不要です。
(200文字まで)
【17】
変更前の郵便番号(ハイフン不要、半角数字)
※
(数字200文字まで)
【18】
変更前の住所(市町村名から入力してください)
※
(200文字まで)
【19】
変更後の郵便番号(ハイフン不要、半角数字)
※
(数字200文字まで)
【20】
変更後の住所(市町村名から入力してください)
※
(200文字まで)
【21】
変更前の電話番号(ハイフン不要、半角数字)
※
(数字200文字まで)
【22】
変更後の電話番号(ハイフン不要、半角数字)
※
(数字200文字まで)
【23】
小児対応について
※
下記のチェックをいれてください
(1個まで選択可能)
小児対応について
コロナ患者、コロナ疑い患者について小児の対応が可能
【24】
かかりつけ患者以外の対応について
※
かかりつけ患者以外の対応について
現時点で対応可
令和5年8月末までに対応可となる予定
【25】
令和5年8月末までに対応可能となる医療機関について
※
令和5年8月末までにかかりつけ患者以外の対応も可能となる予定の医療機関については、指定内容の変更を行いますので、対応可能となりましたら直ちに本フォームより再度変更申請を行ってください
(1個まで選択可能)
令和5年8月末までに対応可能となる医療機関について
上記内容を確認しました
【26】
県ホームページでの公表について
※
下記にチェックをいれてください
(1個まで選択可能)
県ホームページでの公表について
外来対応医療機関として県ホームページでの公表が可能
【27】
本申請後に変更が生じた場合
※
本申請後に変更が生じた場合は、指定内容の変更を行いますので、本フォームより変更申請を行ってください
(1個まで選択可能)
本申請後に変更が生じた場合
上記内容を確認しました
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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