簡易申請受付

令和６年度人間ドック事業【70歳】

令和６年度の三股町人間ドック事業　受診券申請を行います。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】氏名（漢字）※

氏名を記入してください。姓と名の間はスペースを1文字あけてください。（例：三股　太郎）

(全角50文字まで)

【2】氏名（フリガナ）※

氏名（フリガナ）を記入してください。姓と名の間はスペースを1文字あけてください。（例：ミマタ　タロウ）

(全角カナ50文字まで)

【3】生年月日※

生年月日を入力してください。
(昭和29年4月2日～昭和30年4月1日の期間内)

年月日

【4】電話番号※

日中連絡の取れる電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】健康保険証の種類※

現時点で加入されている健康保険証の種類を選んでください。

【6】メールアドレス

申請完了後、確認のメールが届きます。