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病院見学会R6年8月29日 申込フォーム
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病院見学・外科(消化器)交流会申し込みフォーム(日程:令和6年8月29日(木))
【1】
所属機関名
※
(200文字まで)
【2】
所属機関の住所
※
(200文字まで)
【3】
所属機関の電話番号
※
(200文字まで)
【4】
参加者の氏名・役職(職種名等)
※
(200文字まで)
【5】
参加者のメールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】
上記以外に参加者がいましたら、氏名・役職(職種名等)をご記入ください。
1医療機関につき2名まで申込可能です
(200文字まで)
【7】
当日は、手術室、ICU、リハビリ室を見学予定です。今後の参考のため、見学のご希望があれば、チェックボックスからお選びください。
(10個まで選択可能)
当日は、手術室、ICU、リハビリ室を見学予定です。今後の参考のため、見学のご希望があれば、チェックボックスからお選びください。
病棟
内視鏡センター
外来化学療法センター
周産期センター
血液浄化室
リハビリテーション室
診療科外来
緩和ケア
救急・総診センター
放射線科
その他
【8】
当日は、当院消化器外科への紹介事例に対する症例検討を行う予定です。当院で検討してほしい・迷っている等で持ち込みたい症例があれば、症例範囲について簡単に教えてください。、
(3個まで選択可能)
当日は、当院消化器外科への紹介事例に対する症例検討を行う予定です。当院で検討してほしい・迷っている等で持ち込みたい症例があれば、症例範囲について簡単に教えてください。、
上部消化管
下部消化管
肝胆膵
その他
【9】
持ち込みたい症例について、簡単に教えてください。(任意記入欄)
(9999文字まで)
【10】
その他、ご要望等ございましたら、お知らせください。(任意記入欄)
(9999文字まで)
※時間の都合上すべてのご希望には添えない可能性がございますので、ご了承ください。 ※また、急患等、当日の状況によっては見学内容に変更が生じる場合がございます。
取得した個人情報については、県立宮崎病院が主催するイベントの案内などに利用させていただく場合があります。
新型コロナウイルス感染拡大状況によっては中止・延期することがございます。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
県立宮崎病院 患者支援センター、医事担当
電話番号
0985-24-4181(代表)(内線2251)
メールアドレス
morita-mika2@pref.miyazaki.lg.jp
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