HARPフォーム受付

病院見学会・外科交流会申込フォーム

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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病院見学・外科交流会申し込みフォーム（日程：令和7年1月30日（木））

【1】所属機関名※

(200文字まで)

【2】所属機関の住所※

(200文字まで)

【3】所属機関の電話番号※

(200文字まで)

【4】参加者の氏名・役職(職種名等）※

(200文字まで)

【5】参加者のメールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【6】上記以外に参加者がいましたら、氏名・役職(職種名等）をご記入ください。

1医療機関につ3名まで申込可能です
(200文字まで)

【7】当日は、手術室、ICU、リハビリ室を見学予定です。今後の参考のため、見学のご希望があれば、チェックボックスからお選びください。

(10個まで選択可能)

【8】当日は、当院消化器外科への紹介事例に対する症例検討を行う予定です。当院で検討してほしい・迷っている等で持ち込みたい症例があれば、症例範囲について簡単に教えてください。、

(3個まで選択可能)

【9】持ち込みたい症例について、簡単に教えてください。（任意記入欄）

(9999文字まで)

【10】その他、ご要望等ございましたら、お知らせください。（任意記入欄）

(9999文字まで)

※時間の都合上すべてのご希望には添えない可能性がございますので、ご了承ください。　※また、急患等、当日の状況によっては見学内容に変更が生じる場合がございます。

取得した個人情報については、県立宮崎病院が主催するイベントの案内などに利用させていただく場合があります。
新型コロナウイルス感染拡大状況によっては中止・延期することがございます。

部署名	県立宮崎病院　患者支援センター、医事担当
電話番号	0985-24-4181（代表）（内線2251）
メールアドレス	morita-mika2@pref.miyazaki.lg.jp