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結核定期健康診断報告(施設用)【都城保健所】
本報告フォームは、結核定期健康診断（施設用）となっております。
各施設に対し実施した結核定期健康診断に関する結果を入力してください。
※刑事施設における収容者分についても本フォームより報告してください。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
施設名
※
(200文字まで)
【2】
所在地
※
市町村以下を入力してください。
(例)宮崎市橘通東2丁目10番1号
(200文字まで)
【3】
電話番号
※
半角数字にて入力してください。
ハイフンは不要です。
(200文字まで)
【4】
FAX番号
※
半角数字で入力してください。
ハイフンは不要です。
FAXがない事業所は、0と入力してください。
(200文字まで)
【5】
担当者名
※
フルネームで記載してください。
(200文字まで)
【6】
報告対象月
※
4月実施分
5月実施分
6月実施分
7月実施分
8月実施分
9月実施分
10月実施分
11月実施分
12月実施分
1月実施分
2月実施分
3月実施分
複数月分まとめて
【7】
報告区分
※
報告する区分をご入力ください。
報告区分
入所者
職員
入所者、職員いずれも
【8】
（入所者）対象人員
※
※入所者に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
※健康診断を受けるべき期日又は期間内のすべての者について計上してください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
(200文字まで)
【9】
（入所者）受診人員
※
※
入所者
に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
結核の定期健康診断を受診した者の数を計上してください。(延べ人数ではありません)
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
(200文字まで)
【10】
（入所者）受診内訳【間接撮影】
※
※
入所者
に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【11】
（入所者）受診内訳【直接撮影】
※
※
入所者
に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【12】
（入所者）受診内訳【デジタル撮影】
※
※
入所者
に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【13】
（入所者）受診内訳【喀痰検査】
※
※
入所者
に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【14】
（入所者）発見された結核患者数
※
※
入所者
に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【15】
（入所者）潜在性結核感染者数
※
※
入所者
に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【16】
（入所者）結核発病のおそれがあると診断された者の数
※
※
入所者
に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【17】
（入所者）未受診者について
※
入所者
に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
未受診理由を記載してください。
(例)1名は妊娠中のため未受診。
(200文字まで)
【18】
（職員）対象人員
※
※従事者（職員）に関するものです。入所者は含まないでください。
※健康診断を受けるべき期日又は期間内に従事している全ての者について計上してください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
(200文字まで)
【19】
（職員）受診人員
※
※従事者（職員）
に関するものです。入所者は含まないでください。
結核の定期健康診断を受診した者の数を計上してください。(延べ人数ではありません)
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
(200文字まで)
【20】
（職員）受診内訳【間接撮影】
※
※従事者（職員）
に関するものです。入所者は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【21】
（職員）受診内訳【直接撮影】
※
※従事者（職員）
に関するものです。入所者は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【22】
（職員）受診内訳【デジタル撮影】
※
※従事者（職員）
に関するものです。入所者は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【23】
（職員）受診内訳【喀痰検査】
※
※従事者（職員）
に関するものです。入所者は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【24】
（職員）発見された結核患者数
※
※従事者（職員）
に関するものです。入所者は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【25】
（職員）潜在性結核感染者数
※
※従事者（職員）
に関するものです。入所者は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【26】
（職員）結核発病のおそれがあると診断された者の数
※
※従事者（職員）
に関するものです。入所者は含まないでください。
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。
(200文字まで)
【27】
（職員）未受診者について
※従事者（職員）
に関するものです。入所者は含まないでください。
未受診理由を記載してください。
(例)1名は妊娠中のため未受診。
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
都城保健所
電話番号
0986234504
メールアドレス
miyakonojo-hc@pref.miyazaki.lg.jp
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