簡易申請受付

新型コロナワクチン接種券再発行申請【医療従事者・施設入所者等】

医療機関・施設からの接種券再発行申請を受け付けます。接種券の送付先は、申請をした医療機関・施設となります。（本人のご自宅等には送付できません。）

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】施設名※

医療従事者の方は医療機関名を、施設入所者の方は施設名を記入してください。※ 接種券などの送付先となります。

(200文字まで)

【2】施設の郵便番号※

【1】施設名で入力した施設の郵便番号を入力してください。※ 接種券などの送付先になります。
(8文字まで)

【3】施設の住所※

【1】施設名で入力した施設の住所を入力してください。※ 接種券などの送付先になります。

(200文字まで)

【4】接種希望者の氏名（漢字）※

新型コロナワクチン接種を希望する人の氏名を入力してください。姓と名の間はスペース1文字あけてください。
例：三股　花子

(50文字まで)

【5】接種希望者の氏名（フリガナ）※

新型コロナワクチン接種を希望する人の氏名のフリガナを全角カナで入力してください。姓と名の間はスペース1文字あけてください。
例：ミマタ　ハナコ

(全角カナ50文字まで)

【6】接種希望者の生年月日※

新型コロナワクチン接種を希望する人の生年月日を入力してください。

(明治33年1月1日以降)

年月日

【7】接種希望者が最後に接種した新型コロナワクチンの回数※

下記より該当するものを選んでください。

【8】接種希望者の前回の新型コロナワクチンの接種日

前回接種を受けた日を入力してください。（不明の場合は入力不要です。）
(令和2年2月1日以降)

年月日

【9】接種希望者の同意※

上記で入力した接種希望者は、新型コロナワクチン接種に

【10】ご家族等への確認※

対象者が、重複して接種を受けてしまわないよう、必ずご家族等にも接種券の有無を確認してください。後日接種券が見つかった際には、破棄していただくようお伝え下さい。

【11】申請者名※

接種希望を取りまとめている方のお名前を入力してください。※ 申請内容について、健康管理センターから連絡がある場合があります。

(200文字まで)

【12】申請者の連絡先（電話番号）※

接種希望をとりまとめている方の連絡先（電話番号）の入力をお願いします。※ 申請内容について健康管理センターから連絡がある場合があります。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【13】メールアドレス

申請後、内容確認のメールが届きます。

部署名	三股町コロナワクチンコールセンター
電話番号	0986-51-5670
メールアドレス	corona-call@town.mimata.miyazaki.jp