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結核定期健康診断報告(市町村分)
結核定期健康診断の市町村実施分の報告フォームです。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(200文字まで)
【2】※
市町村以下を入力してください。
(例)宮崎市橘通東2丁目10番1号

(200文字まで)
【3】※
半角数字にて入力してください。
ハイフンは不要です。

(200文字まで)
【4】※
半角数字で入力してください。
ハイフンは不要です。
FAXがない事業所は、0と入力してください。

(200文字まで)
【5】※
フルネームで記載してください。
(200文字まで)
【6】※
【7】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。

(200文字まで)
【8】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。

(200文字まで)
【9】※
結核の定期健康診断を受診した者の数を計上してください。(延べ人数ではありません)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。

(200文字まで)
【10】※
結核の定期健康診断を受診した者の数を計上してください。(延べ人数ではありません)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。

(200文字まで)
【11】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【12】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【13】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【14】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【15】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【16】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【17】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【18】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【19】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【20】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【21】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【22】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【23】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【24】※
単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【25】
未受診理由を記載してください。
(例)1名は妊娠中のため未受診。

(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 高千穂保健所
電話番号 0982-72-2168
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