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【薬局向け】医療措置協定締結に係る協議について

感染症法第３６条の３第１項の規定に基づく医療措置協定の締結にあたり、以下の内容への御回答をお願いします。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】薬局名※

(200文字まで)

【2】薬局の代表者名※

(200文字まで)

【3】薬局の管理者名※

(200文字まで)

【4】医療機関コード※

(10文字まで)

【5】G-MIS　ID

(半角英数200文字まで)

【6】薬局の所在地（市町村名）※

【7】薬局の所在地（市町村以下すべて）※

例）〇〇町〇〇番地〇〇号　〇〇ビル〇階
(200文字まで)

【8】担当者名（回答者名）※

(200文字まで)

【9】電話番号※

※ハイフンを除いてご記入ください。（例：0985442798）

(数字200文字まで)

【10】メールアドレス※

【11】流行初期以降（発生の公表後６ヶ月以内）に対応可能な療養者・施設について下記から選択してください。（複数選択可）※

(4個まで選択可能)

自宅療養者対応
宿泊療養者対応
高齢者施設対応
障がい者施設対応

【12】想定される医療の提供について、以下の対応が可能ですか。（複数選択可）※

協定締結には、服薬指導のいずれか１つ以上の対応が必須です。
(2個まで選択可能)

電話／オンライン服薬指導が可能
訪問しての服薬指導が可能

【13】想定される医療の提供について、以下の対応が可能ですか。※

協定締結には、薬剤等の配送の対応が必須です。
(1個まで選択可能)

薬剤等の配送が可能

【14】想定される医療の提供について、以下の対応が可能ですか。

(1個まで選択可能)

健康観察の対応が可能

【15】今後の新興感染症発生に備えて、個人防護具（PPE）の確保について協定を締結し、普段から備蓄をすることは可能ですか。※

※備蓄する個人防護具にかかる国や県からの補助予定は、現時点ではありません。

はい
いいえ

【16】個人防護具の備蓄量は、どれくらいの期間分の使用量として予定していますか。（各種防護具の備蓄予定数を、質問17~21でご記入ください。）※

国のガイドラインでは、新型コロナ対応時（令和３年度～令和４年度）の平均使用量の２ヶ月分の備蓄を推奨しています。

(数字200文字まで)

ヶ月分

【17】サージカルマスクの備蓄予定数※

(数字200文字まで)

枚

【18】N95マスクの備蓄予定数※

（N95マスクについては、DS2マスクでの代替も可能です。）
(数字200文字まで)

枚

【19】アイソレーションガウンの備蓄予定数※

（アイソレーションガウンはプラスチックガウンも含まれます。）
(数字200文字まで)

枚

【20】フェイスシールドの備蓄予定数※

（フェイスシールドについては、再利用可能なゴーグルの使用での代替も可能です。この場合において、ゴーグルは再利用が可能であり、有事におけるその医療機関の１日当たり使用量を備蓄することを推奨します。必要人数分の必要量を確保していれば、フェイスシールドの備蓄をすることを要しないものとします。）
(数字200文字まで)

枚

【21】非減菌手袋の備蓄予定数※

(数字200文字まで)

双

【22】これまでの質問に対する回答の中で補足したい内容等ございましたら、下記にご記入をお願いします。

(1000文字まで)

部署名	宮崎県　福祉保健部　薬務感染症対策課　感染症調整担当
電話番号	0985-44-2798