簡易申請受付

接種券発行申請書（新型コロナ）【4回目接種用】

基礎疾患がある18～59歳の方の4回目接種券発行の申請を受け付けます。

※4回目接種は、3回目接種を受けてから5か月以上経過した方のうち、60歳以上の方、基礎疾患がある18～59歳の方等が対象です。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】接種したい人の氏名（漢字）※

4回目の接種を希望する人の氏名を入力してください。姓と名の間はスペース1文字あけてください。
例：三股　花子

(50文字まで)

【2】接種したい人の氏名（フリガナ）※

4回目の接種を希望する人の氏名のフリガナを全角カナで入力してください。姓と名の間はスペース1文字あけてください。
例：ミマタ　ハナコ

(全角カナ50文字まで)

【3】接種したい人の生年月日※

4回目接種を希望する人の生年月日を入力してください。

※17歳の方は、4回目接種の対象者となる18歳の誕生日が過ぎてから、接種券を発送します。

(昭和37年4月2日～平成16年9月30日の期間内)

年月日（令和4年4月1日現在？歳）

【4】4回目接種の対象者となる理由※

下の疾患のうち、該当するものを選んでください。

【5】3回目接種日※

3回目接種を受けた日を入力してください。
(令和3年12月1日～令和4年9月30日の期間内)

年月日

部署名	三股町コロナワクチンコールセンター
電話番号	0986-51-5670
メールアドレス	corona-call@town.mimata.miyazaki.jp