環境依存文字について
結核定期健康診断報告(入所者分)
本報告フォームは、結核定期健康診断の入所者分となっております。
各施設の入所者に対し実施した結核定期健康診断に関する結果を入力してください。
施設の従事者(職員)への結核定期健康診断の実施状況についても報告いただく必要がございます。別途報告フォームを設けておりますので、従事者(職員)分は、そちらから報告してください。
※刑事施設における収容者分についても本フォームより報告してください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(200文字まで)
【2】※
市町村以下を入力してください。
(例)宮崎市橘通東2丁目10番1号

(200文字まで)
【3】※
半角数字にて入力してください。
ハイフンは不要です。

(200文字まで)
【4】※
半角数字で入力してください。
ハイフンは不要です。
FAXがない事業所は、0と入力してください。

(200文字まで)
【5】※
フルネームで記載してください。
(200文字まで)
【6】※
【7】※
※本報告は、入所者に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
従事者(職員)分は、別報告フォームより報告してください。


単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。

(200文字まで)
【8】※
※本報告は、入所者に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
従事者(職員)分は、別報告フォームより報告してください。

結核の定期健康診断を受診した者の数を計上してください。(延べ人数ではありません)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。

(200文字まで)
【9】※
※本報告は、入所者に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
従事者(職員)分は、別報告フォームより報告してください。


単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【10】※
※本報告は、入所者に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
従事者(職員)分は、別報告フォームより報告してください。


単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【11】※
※本報告は、入所者に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
従事者(職員)分は、別報告フォームより報告してください。


単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【12】※
※本報告は、入所者に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
従事者(職員)分は、別報告フォームより報告してください。


単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【13】※
※本報告は、入所者に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
従事者(職員)分は、別報告フォームより報告してください。


単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【14】※
※本報告は、入所者に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
従事者(職員)分は、別報告フォームより報告してください。


単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【15】※
※本報告は、入所者に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
従事者(職員)分は、別報告フォームより報告してください。


単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)
【16】
※本報告は、入所者に関するものです。従事者(職員)は含まないでください。
従事者(職員)分は、別報告フォームより報告してください。

未受診理由を記載してください。
(例)1名は妊娠中のため未受診。

(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 高鍋保健所
電話番号 0983221330
メールアドレス takanabe-hc@pref.miyazaki.lg.jp
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