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高齢者施設用「ゼビュディ」取扱希望申請フォーム
このページでは、高齢者施設が新型コロナウイルス感染症に係る中和抗体薬「ゼビュディ」(一般名:ソトロビマブ)を取扱うために必要となる申請を行います。
このページで申請いただいた後、県が取りまとめ、厚生労働省に報告します。
申請のあった高齢者施設には、製造販売業者から登録に係る情報が送られてきますので、記載の案内に従い登録いただき、配分依頼を行っていただくことになります。
施設要件については、厚生労働省の事務連絡を御確認ください。
変異株への有効性については、最新の情報を御確認ください。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
誤字、脱字に御注意ください。
また、申請を取り下げる場合は、県薬務対策課宛て必ず御連絡ください。
1 施設情報
【1】
施設名
※
取扱を希望される高齢者施設の名称を御記入ください。
(200文字まで)
【2】
施設の種別
※
施設の種別を選択してください。
施設の種別
介護医療院
介護老人保健施設
介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
その他
【3】
郵便番号
※
郵便番号を入力ください。
半角英数で、ハイフンを含めて入力ください。
例)880-8501
(200文字まで)
【4】
施設所在地
※
市町村以降を御記入ください。
例)宮崎市橘通東2-10-1
(200文字まで)
【5】
電話連絡先
※
電話番号を入力ください。
半角英数で、ハイフンを含めて入力ください。
例)0985-26-3141
(200文字まで)
【6】
連絡先(メール)
※
担当者の連絡先(メールアドレス)を入力ください。
【7】
担当部署
※
担当部署について、御記入ください。
部署がない場合は、役職を御記入ください。
例)事務部、施設長、医事課長 など
(1000文字まで)
【8】
担当者名
※
担当者名を御記入ください。
(200文字まで)
【9】
備考
申請に当たって、補足することがあれば御記入ください。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
福祉保健部薬務対策課
電話番号
0985-26-3141
メールアドレス
yakumutaisaku@pref.miyazaki.lg.jp
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