HARPフォーム受付

結核定期健康診断報告(事業所従事者分)

本報告フォームは、結核定期健康診断の従事者分となっております。
各事業所の従事者(職員)に対し実施した結核定期健康診断に関する結果を入力してください。
学校の長(小中学校、幼稚園除く)、施設の長は、学生・生徒、収容者・入所者分についても報告いただく必要がございます。別途報告フォームを設けておりますので、学生・生徒、収容者・入所者分についてはそちらから報告してください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】施設名※

(200文字まで)

【2】所在地※

市町村以下を入力してください。
(例)宮崎市橘通東2丁目10番1号

(200文字まで)

【3】電話番号※

半角数字にて入力してください。
ハイフンは不要です。

(200文字まで)

【4】FAX番号※

半角数字で入力してください。
ハイフンは不要です。
FAXがない事業所は、0と入力してください。

(200文字まで)

【5】担当者名※

フルネームで記載してください。
(200文字まで)

【6】報告対象月※

【7】対象者人員※

※本報告は、事業所の従事者(職員)に関するものです。入所者や学生・生徒分は含まないでください。
入所者や学生・生徒分は、別報告フォームより報告してください。
(小中学校、幼稚園は、学生・生徒の報告は不要です)

※健康診断を受けるべき期日又は期間内に業務に従事しているすべての者について計上してください。(常勤、非常勤は問いません)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。

(200文字まで)

【8】受診人員※

※本報告は、事業所の従事者(職員)に関するものです。入所者や学生・生徒分は含まないでください。
入所者や学生・生徒分は、別報告フォームより報告してください。
(小中学校、幼稚園は、学生・生徒の報告は不要です)

結核の定期健康診断を受診した者の数を計上してください。(延べ人数ではありません)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。

(200文字まで)

【9】受診内訳【間接撮影】※

※本報告は、事業所の従事者(職員)に関するものです。入所者や学生・生徒分は含まないでください。
入所者や学生・生徒分は、別報告フォームより報告してください。
(小中学校、幼稚園は、学生・生徒の報告は不要です)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)

【10】受診内訳【直接撮影】※

※本報告は、事業所の従事者(職員)に関するものです。入所者や学生・生徒分は含まないでください。
入所者や学生・生徒分は、別報告フォームより報告してください。
(小中学校、幼稚園は、学生・生徒の報告は不要です)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)

【11】受診内訳【デジタル撮影】※

※本報告は、事業所の従事者(職員)に関するものです。入所者や学生・生徒分は含まないでください。
入所者や学生・生徒分は、別報告フォームより報告してください。
(小中学校、幼稚園は、学生・生徒の報告は不要です)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)

【12】受診内【喀痰検査】※

※本報告は、事業所の従事者(職員)に関するものです。入所者や学生・生徒分は含まないでください。
入所者や学生・生徒分は、別報告フォームより報告してください。
(小中学校、幼稚園は、学生・生徒の報告は不要です)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)

【13】発見された結核患者数※

※本報告は、事業所の従事者(職員)に関するものです。入所者や学生・生徒分は含まないでください。
入所者や学生・生徒分は、別報告フォームより報告してください。
(小中学校、幼稚園は、学生・生徒の報告は不要です)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)

【14】潜在性結核患者数※

※本報告は、事業所の従事者(職員)に関するものです。入所者や学生・生徒分は含まないでください。
入所者や学生・生徒分は、別報告フォームより報告してください。
(小中学校、幼稚園は、学生・生徒の報告は不要です)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)

【15】結核発病のおそれがあると診断された者の数※

※本報告は、事業所の従事者(職員)に関するものです。入所者や学生・生徒分は含まないでください。
入所者や学生・生徒分は、別報告フォームより報告してください。
(小中学校、幼稚園は、学生・生徒の報告は不要です)

単位(人)の入力は不要です。
半角数字にて入力してください。
いない場合は、0と入力してください。

(200文字まで)

【16】未受診者について

※本報告は、事業所の従事者(職員)に関するものです。入所者や学生・生徒分は含まないでください。
入所者や学生・生徒分は、別報告フォームより報告してください。
(小中学校、幼稚園は、学生・生徒の報告は不要です)

未受診理由を記載してください。
(例)1名は妊娠中のため未受診。

(200文字まで)

部署名	高千穂保健所
電話番号	0982-72-2168