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無床診療所用「ロナプリーブ」在庫配置希望申請フォーム
このページでは、無床診療所が新型コロナウイルス感染症に係る中和抗体薬「ロナプリーブ」(一般名:カシリビマブ/イムデビマブ)を取扱うために必要となる申請を行います。
このページで申請いただいた後、県が取りまとめ、厚生労働省に報告します。
申請のあった無床診療所には、製造販売業者から登録に係る情報が送られてきますので、記載の案内に従い登録いただき、配分依頼を行っていただくことになります。
施設要件については、厚生労働省の事務連絡を御確認ください。
変異株への有効性については、最新の情報を御確認ください。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
誤字、脱字に御注意ください。
また、申請を取り下げる場合は、県薬務対策課宛て必ず御連絡ください。
1 施設情報
【1】
診療所名
※
在庫配置を希望される診療所の名称を御記入ください。
「医療法人」等も省略することなく御記入ください。
(200文字まで)
【2】
郵便番号
※
郵便番号を入力ください。
半角英数で、ハイフンを含めて入力ください。
例)880-8501
(200文字まで)
【3】
診療所所在地
※
市町村以降を御記入ください。
例)宮崎市橘通東2-10-1
(200文字まで)
【4】
電話番号
※
電話番号を半角数字で御記入ください。
また、ハイフンを入れてください。
例)0985-26-3141
(200文字まで)
【5】
メールアドレス
※
メールアドレスを記入してください。
(200文字まで)
【6】
担当部署
※
担当部署について、御記入ください。
部署がない場合は、役職を御記入ください。
例)事務部、院長、医事課長 など
(200文字まで)
【7】
担当者名
※
担当者名を御記入ください。
(200文字まで)
【8】
在庫希望数
※
希望する在庫数を選択してください。
1箱が2人分です。
「 カシリビマブ及びイムデビ マブ」の供給量に限りもあることから、新型コロナウイルス感染症患者の治療に備えた過度な在庫や、必要以上の配分依頼は控えていただくよう配慮の程よろしくお願いいたします。
(200文字まで)
箱
【9】
往診の有無
※
往診の有無について回答ください。
往診の有無
往診あり
往診なし
【10】
備考
申請に当たって、補足することがあれば御記入ください。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
福祉保健部薬務対策課
電話番号
0985-26-3141
メールアドレス
miyazaki-wakuchin@pref.miyazaki.lg.jp
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