簡易申請受付

新型コロナウィルス派遣候補者の登録

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】事業法人名※

（記入例）社会福祉法人○○
(30文字まで)

【2】事業法人所在地※

（記入例）宮崎市橘通東2-10-1
(50文字まで)

【3】事業所種別※

選択してください。

【4】事業所名※

（記入例）特別養護老人ホーム○○園
(30文字まで)

【5】事業所所在地※

（記入例）宮崎市橘通東2-10-999

(30文字まで)

【6】事業所電話番号※

（記入例）0985-12-3456

(20文字まで)

【7】事業所e-mail※

（記入例）aaa@bbb.cc.dd

(50文字まで)

【8】施設長氏名※

（記入例）施設太郎
(10文字まで)

【9】施設長等の同意の有無※

【10】派遣候補者の氏名※

派遣　太郎
(10文字まで)

【11】派遣候補者の同意の有無※

選択してください。

【12】福祉・医療関係の保有資格※

選択してください。
(8個まで選択可能)

【13】その他の内容※

具体的に記入してください。
(10文字まで)

【14】現在の職種※

選択してください。

【15】その他の内容※

具体的に記入してください。

(10文字まで)

【16】派遣先で活動できる職種※

選択してください。
(7個まで選択可能)

【17】その他の内容※

具体的に記入してください。
(10文字まで)

【18】勤務可能な区域※

選択してください。グリーンゾーンとイエローゾーンの内容は以下のとおりです。

○グリーンゾーン：清潔区域
○イエローゾーン：準清潔区域をいい、防護服の脱着等を行う区域

【19】勤務可能な業務※

選択してください。

【20】派遣可能なエリア（二次医療圏）※

選択してください。
(7個まで選択可能)

【21】派遣可能期間※

※原則として連続５日

【22】何日間なら勤務が可能ですか。※

選択してください。

【23】その他の内容※

その他を選んだ場合は、具体的に何日間か記入してください。

(20文字まで)

【24】その他の諸条件

何かあれば自由に記入してください。
(200文字まで)

入力途中の内容を一時的に保存します。

お問い合わせ先
部署名	長寿介護課
電話番号	0985-26-7058
メールアドレス	shisetsu@pref.miyazaki.lg.jp

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