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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【2】氏名※

※使用者（企業側）の場合は、企業名及び担当者の氏名をご記入ください。
入力例：〇〇株式会社　担当　△△
(100文字まで)

【3】申請者と当事者との関係※

【4】申請者の立場※

【5】当事者の雇用形態※

【6】当事者の役職※

【7】お住まいの市町村（使用者（企業側）の場合は事業所等の所在する市町村）※

【10】電話番号※

日中昼間に連絡の取れる番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【11】メールアドレス

「@pref.miyazaki.lg.jp」からのメールを受信できるように設定してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

・希望する相談日に対応できない場合は、別日を提示して調整をお願いすることがあります。
・相談時間は午後２時３０分～午後３時３０分（１時間）です。

【12】相談希望日（第１希望）※

相談希望日を選択してください。（予約申込み締切日にご注意ください）

【13】相談希望日（第２希望）※

相談希望日を選択してください。（予約申込締切日にご注意ください）

【15】業種（その他）※

具体的に記入してください。
(200文字まで)

【16】企業全体の人数規模※

・パートやアルバイトの方の人数も含みます。
・派遣労働者の方の場合、派遣先の企業の人数規模を選択ください。

【17】事業所の人数規模※

・パートやアルバイトの方の人数も含みます。
・派遣労働者の方の場合、派遣先の事業所の人数規模を選択ください。

【18】相談内容

相談したい内容を簡潔にご記入ください。
（注意）相談内容によっては、ご相談に応じられない場合があります。
(1200文字まで)

部署名	労働委員会事務局調整審査課
電話番号	0985-26-7262