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病院及び有床診療所用「ゼビュディ」在庫配置希望申請フォーム
このページでは、病院又は有床診療所が新型コロナウイルス感染症に係る中和抗体薬「ゼビュディ」(一般名:ソトロビマブ)を取扱うために必要となる申請を行います。
このページで申請いただいた後、県が取りまとめ、厚生労働省に報告します。
申請のあった病院又は有床診療所には、製造販売業者から登録に係る情報が送られてきますので、記載の案内に従い登録いただき、配分依頼を行っていただくことになります。
施設要件については、厚生労働省の事務連絡を御確認ください。
変異株への有効性については、最新の情報を御確認ください。
在庫可能数は1~3です。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
誤字、脱字に御注意ください。
また、申請を取り下げる場合は、県薬務対策課宛て必ず御連絡ください。
1 施設情報
【1】
病院・有床診療所名
※
在庫配置を希望される病院・有床診療所の名称を御記入ください。
「医療法人」等も省略することなく御記入ください。
例)医療法人社団○○会 ・・・・病院
(200文字まで)
【2】
郵便番号
※
郵便番号を入力ください。
半角英数で、ハイフンを含めて入力ください。
例)880-8501
(200文字まで)
【3】
病院・有床診療所所在地
※
市町村以降を御記入ください。
例)宮崎市橘通東2-10-1
(200文字まで)
【4】
担当部署
※
担当部署について、御記入ください。
部署がない場合は、役職を御記入ください。
例)事務部、施設長、医事課長 など
(1000文字まで)
【5】
担当者名
※
担当者名を御記入ください。
(200文字まで)
【6】
電話連絡先
※
電話番号を入力ください。
半角英数で、ハイフンを含めて入力ください。
例)0985-26-3141
(200文字まで)
【7】
在庫希望数
※
希望する在庫数を選択してください。
基本在庫数は3箱です。
在庫希望数
1箱
2箱
3箱
【8】
連携医療機関の有無
投与対象者を入院患者として受け入れることが困難な医療機関の場合はチェック欄にチェックを入れ、以下の内容も記入してください。
(1個まで選択可能)
連携医療機関の有無
投与対象者を入院患者として受け入れることが困難な医療機関である
【9】
連携医療機関名
連携する医療機関名を記入してください。
(200文字まで)
【10】
連携医療機関所在地
※
連携する医療機関の所在地を、市町村以降から記入してください。
(200文字まで)
【11】
連携医療機関電話番号
※
連携医療機関の電話番号を記入してください。
(200文字まで)
【12】
連携医療機関担当者名
※
連携医療機関の担当者名を記入してください。
(200文字まで)
【13】
備考
申請に当たって、補足することがあれば御記入ください。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
福祉保健部薬務対策課
電話番号
0985-26-3141
メールアドレス
yakumutaisaku@pref.miyazaki.lg.jp
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