簡易申請受付

わが家の一番星　掲載申し込み

こちらは、広報みまたの「わが家の一番星」申し込みフォームです。
「わが家の一番星」はわが家自慢の「子どもの写真」と「子どもへのコメント」を掲載するコーナーです。
対象は、三股町内在住で掲載時に３歳以下（４歳誕生日前日まで）の子どもです。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申請者の情報

【1】申請者の名前※

掲載を申請する人の名前を記入してください。
(20文字まで)

【2】申請者の住所※

住所を記入してください。住所は、写真やコメントを掲載した広報みまたを送付する際に使用します。

(100文字まで)

〒

【3】申請者の連絡先※

申請していただいた内容のことで、お問い合わせをすることがあります。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【4】申請者のメールアドレス※

申請していただいた内容のことで、お問い合わせをすることがあります。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

掲載するお子さんの情報

【5】お子さんの名前※

お子さんの名前を、漢字で記入してください。

(20文字まで)

【6】フリガナ※

お子さんの名前のフリガナを、全角カナで記入してください。
(全角カナ20文字まで)

【7】お子さんの続柄※

当てはまるものを、下記から選択してください。
当てはまらない場合は、「その他」を選択し、直接記入してください。

【8】お子さんの生年月日※

お子さんの生年月日を入力してください。

【注意】
対象は、掲載時に３歳以下（４歳誕生日前日まで）のお子さんです。

年月日（現在？歳）

【9】父親の名前

お子さんの父親の名前を記入してください。
入力は任意です。

(20文字まで)

【10】父親の名前のフリガナ

父親の名前のフリガナを記入してください。

(全角カナ20文字まで)

【11】母親の名前

お子さんの母親の名前を記入してください。
入力は任意です。
(20文字まで)

【12】母親の名前のフリガナ

母親の名前のフリガナを記入してください。
(全角カナ20文字まで)

【13】子どもへのコメント※

広報に掲載する、お子さんへのメッセージを記入してください。
(60文字まで)

掲載例

【14】お子さんの写真※

写真を選択してください。

【注意】
アプリなどで加工した写真はご遠慮ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

入力ありがとうございました。
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