簡易申請受付

エバシェルド取扱い希望申請フォーム

中和抗体薬「チキサゲビマブ及びシルガビマブ」（販売名：エバシェルド筋注セット。）と取り扱うための申請を行います。
この申請受付後、随時、県が取りまとめ厚生労働省に報告します。
医療機関には、エバシェルド登録センターから登録に必要な情報等が送られてくることになっております。

新型コロナウイルス感染症における中和抗体薬の医療機関への配分について

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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9月9日厚生労働省から以下の連絡がありました。
申請に当たってご理解くださいますようお願いします。

○ 対象患者を診ているか、診る可能性がある医療機関が対象となります。
○ かかりつけ患者のみを受け入れる方針の医療機関は本剤の配分の対象外です。

1　医療機関情報

【1】医療機関名※

法人名の入力もお願いします。
例）○○法人△△会　・・病院

(200文字まで)

【2】病院所在地（郵便番号）※

ハイフンを入れてください。
例）880-8501

(200文字まで)

【3】病院所在地（住所）※

「宮崎県」から入力してください。
例）宮崎県宮崎市橘通東２－１０－１

(200文字まで)

【4】医療機関の種別※

種別を選択してください。

病院
有床診療所
無床診療所

2　担当者情報

【5】担当部署※

(200文字まで)

【6】担当者名※

(200文字まで)

3　連絡先

【7】連絡先（電話番号）※

ハイフンを入れて御記載ください。
例）0985‐26‐3141

(200文字まで)

【8】連絡先（メール）※

4　確認事項

【9】エバシェルドの配分について※

エバシェルドは、医療機関からの依頼に基づき無償で譲渡されます。
必要以上の配分依頼や投与者以外への投与は控えてください。

確認しました。

【10】エバシェルドの配分を受ける要件について※

要件は以下のとおりです。
（1）エバシェルドの投与に当たっての手技料については患者の自己負担となりますが、患者から徴収できる金額は 3,100円以下とすることに協力いただけること。
（2）都道府県による対象医療機関の公表に同意いただけること。

確認しました。

【11】エバシェルドの在庫配置について※

現時点で、在庫配置は認められていません。

確認しました。

【12】エバシェルドの投与目的について※

エバシェルドは、「SARS-CoV-2による感染症及びその発症抑制」が効能効果として承認されていますが、現時点では供給量が限られていることなどから、発症抑制目的での投与に限定されています。なお、エバシェルドがワクチンに置き換わるものではありません。

確認しました。

【13】エバシェルドの投与対象者について※

SARS-CoV-2に対するワクチン接種が勧奨されない者又は免疫機能低下等により、SARS-CoV-2による感染症に対するワクチン接種で十分な免疫応答が得られない可能性がある者が対象となります。
また、SARS-CoV-2による感染症患者の同居家族又は共同生活等の濃厚接触者ではない者に投与することとされています。

確認しました。

【14】事務連絡の確認について※

厚生労働省発出の事務連絡の確認をお願いいたします。

※「新型コロナウイルス感染症における中和抗体薬「チキサゲビマブ及びシルガビマブ」の医療機関への配分について」（令和４年９月１日付け事務連絡）

確認しました。

患者からの徴収金額

【15】徴収金額（単位：円）※

投与時の患者からの徴収金額は3,100円（税込）以下とされています。
この金額を超える場合は、エバシェルドの配布対象医療機関から外れることになります。

※算定には診療報酬の点数のうち、初診料が288点、注射実施料（皮内、皮下及び筋肉内注射）が22点であることが参考とされています。

(200文字まで)

備考

【16】その他

取扱の申請について、申し添えることがあれば御記載ください。
(9999文字まで)

部署名	感染症対策課（又は薬務対策課）
電話番号	0985-44-2798（又は0985-26-3141）
メールアドレス	yakumutaisaku@pref.miyazaki.lg.jp