提出回数を選択してください。

【例】初回提出の場合、「初回」を選択してください。
　　　２回目以降の提出（修正）の場合、「２回目以降」を選択してください。

「有料老人ホーム運営関係書類等の提出について（依頼）」に記載されている施設の報告ID（数字4桁）を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　4桁の数字で入力してください。

【例】1001

(数字4文字)

「有料老人ホーム運営関係書類等の提出について（依頼）」に記載されている施設名を入力してください。

【注】全角で入力してください。

【例】有料老人ホーム●●

(全角200文字まで)

担当者名を入力してください。

(200文字まで)

連絡可能な電話番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

連絡可能なメールアドレスを入力してください。
入力されたメールアドレス宛てに、受付完了メールを送信します。

【注】メールアドレスの入力誤りが非常に多くなっております。
　　　今一度、正しいアドレスが入力されているか御確認ください。

施設の重要事項説明書を添付してください。

【データ形式】
　エクセルファイル

【注】
　重要事項説明書は、令和６年７月１日時点のものを御提出ください。
　重要事項説明書の様式は、必ず、最新のもの（Ver.1.1）を使用してください（県ＨＰに掲載しています）。

【ファイル名】
　ファイル名は、「【報告ID】施設名　重要事項説明書」としてください。
　（例）【1001】有料老人ホーム●●　重要事項説明書

【留意事項】
・タブ「重要事項説明書」「別添１」「別添２」のうち、該当する項目を全て入れてください。
・バージョンが「Ver.1.1」であることを御確認ください（1ページ目右上に表示されます）。
・「取込種別」は、「１　追加」で御提出ください。
・「被災確認事業所番号」は、空欄のまま御提出ください。
・右側に「未記入」と表示される項目については、必須入力となっています。「未記入」が全て表示されないことを御確認の上、御提出をお願いします。
・本様式は、国（厚生労働省）から提供されたものであり、元々の様式にパスワードが設定されているため、様式の変更（セルの拡張等）ができません。記載した内容が枠内に収まらない場合であっても、そのまま御入力・御提出をお願いします。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

施設の運営法人は、令和５年度の事業期に係る財務諸表（貸借対照表、損益計算書）がありますか。

【注】
　法人設立後の経過年数が１年未満の場合、令和５年度の事業期に係る財務諸表が未作成であるため、提出できないことが想定されます。
　法人設立後の経過年数が１年以上の場合、原則として財務諸表を提出する必要があります。

施設を運営する法人の財務諸表（貸借対照表、損益計算書）を添付してください。

【データ形式】
　エクセルファイル、PDFファイル（いずれでも可）

【注】
　財務諸表（貸借対照表、損益計算書）は、令和５年度の事業期に係るものを提出してください。
　複数ファイルある場合は、１ファイルにまとめた上で提出してください。

【ファイル名】
　ファイル名は、「【報告ID】施設名　財務諸表」としてください。
　（例）【1001】有料老人ホーム●●　財務諸表

(最大アップロードサイズ: 10MB)

施設の定員数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。

(整数3桁まで)

施設の現入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　現入居者数とは、実際に入所している人の数を指します。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「宮崎市」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「都城市」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「延岡市」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「日南市」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「小林市」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「日向市」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「串間市」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。　　　
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「西都市」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「えびの市」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「三股町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「高原町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「国富町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「綾町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「高鍋町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「新富町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「西米良村」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「木城町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「川南町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「都農町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「門川町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「諸塚村」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「椎葉村」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「美郷町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「高千穂町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。


(整数3桁まで)

入居前の住所地が「日之影町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「五ヶ瀬町」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「県外」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

入居前の住所地が「その他」又は「不明」である入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

【問12】から【問39】までの合計数を以下に表示します。
「【問11】現入居者」「【問41】現入居者（再掲）」と一致することを御確認ください。

【注】不一致の場合、いずれかの内容に誤りがありますので、入力内容の見直しをお願いします。

「【問11】現入居者」を再掲します。
「【問40】入居前の住所地：合計」と一致することを御確認ください。

【注】不一致の場合、いずれかの内容に誤りがありますので、入力内容の見直しをお願いします。

「自立」の入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

「要支援１」の認定を受けている入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

「要支援２」の認定を受けている入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

「要介護１」の認定を受けている入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。


(整数3桁まで)

「要介護２」の認定を受けている入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

「要介護３」の認定を受けている入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

「要介護４」の認定を受けている入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

「要介護５」の認定を受けている入居者数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　令和６年７月１日時点のものを入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

【問42】から【問49】までの合計数を以下に表示します。
「【問11】現入居者」「【問51】現入居者（再掲）」と一致することを御確認ください。

【注】不一致の場合、いずれかの内容に誤りがありますので、入力内容の見直しをお願いします。

「【問11】現入居者」を再掲します。
「【問50】入居前の状態：合計」と一致することを御確認ください。

【注】不一致の場合、いずれかの内容に誤りがありますので、入力内容の見直しをお願いします。

入居の対象としている者の状態について選択してください。

【例】
　要介護者のみを対象とする場合　　　　→　「要介護」を選択
　要介護者、要支援者を対象とする場合　→　「要介護」と「要支援」を選択
　全てを対象とする場合　　　　　　　　→　「要介護」と「要支援」と「自立」を選択

(3個まで選択可能)

前年度（令和５年度）に施設を退去した人数を入力してください。

【注】半角数字で入力してください。
　　　該当する入居者がいない場合、「0」と入力してください。

(整数3桁まで)

前年度退去者の退去理由について、選択してください。

【注】代表的なもの２つを選択してください。
　　　前年度退去者が１名の場合は、これまでの退去事例を参考の上、２つ選択してください。

(2個まで選択可能)

施設内にスプリンクラーは設置されていますか。

入居者から前払金を受領していますか。

施設に併設する介護サービス事業所について選択してください。

【注】複数サービス存在する場合は、全て選択してください。
　　　ここでの介護サービス事業所は、居宅系サービスを想定しています。
　　　選択肢にない介護サービスについては、報告不要です。
　　　併設する介護サービス事業所がない場合、「なし」を選択してください。
　　　同一法人が運営する介護サービス事業所であっても、施設に併設しない場合は、選択の必要はありません。

(13個まで選択可能)