HARPフォーム受付

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令和７年１月26日開催　県立宮崎病院　がん治療セミナー申込みフォーム

【3】所属医療機関の電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【4】参加者(代表者)の方の職種※

例：医師、看護師、薬剤師、カウンセラー、事務職　等
(50文字まで)

【6】参加者(代表者)の方の電子メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】参加者１の方の参加方法※

【8】他の参加者の申請の有無

貴院から他に当セミナーに参加希望の方はいらっしゃいますか？

【9】参加者1の方の職種※

例：医師、看護師、薬剤師、カウンセラー、事務職　等
(50文字まで)

【11】参加者１の方の参加方法※

【12】参加者１の方の電子メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【13】参加者２の方の職種

例：医師、看護師、薬剤師、カウンセラー、事務職　等
(50文字まで)

【15】参加者２の方の参加方法

【16】参加者２の方の電子メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【17】当院並びに講師に対する事前の質問などがありましたら、記入してください。（任意記入欄）

(9999文字まで)

【18】その他、ご要望・連絡事項等ございましたら、お知らせください。（任意記入欄）

(9999文字まで)

取得した個人情報については、県立宮崎病院が主催するイベントの案内などに利用させていただく場合があります。
新型コロナウイルス感染拡大状況等によっては中止・延期することがございます。

部署名	県立宮崎病院　医事担当
電話番号	0985-24-4181（代表）（内線2253）
メールアドレス	maruyama-takahiro@pref.miyazaki.lg.jp